* Indica un campo obligatorio
Estimado(a) paciente:
 
La información que usted suministrará en este formulario debe contener los datos personales exactos a su documento de identidad válido y vigente. También es muy importante describir con veracidad los síntomas de acuerdo a su estado de salud.
 
Le sugerimos ser rigurosos con los datos personales tales como: nombre completo, fecha de nacimiento y número de identificación.
 
El reporte de los resultados tendrá la información que usted nos brindó, por lo que el laboratorio clínico no se hará responsable de modificar datos distintos al proporcionado en este formulario.
 
Su información de contacto como la dirección exacta, teléfono y correo electrónico son también imprescindibles para localizarlo en caso de requerirse por parte del laboratorio clínico, así como de las autoridades del Ministerio de Salud de Costa Rica, al ser obligatoria la notificación de los resultados a esta entidad, ya que forma parte del control epidemiológico de COVID-19 (SARS-CoV2).
 
* He leído las condiciones y acepto la responsabilidad individual para proporcionar la información correcta.
 
Categoría
¿Forma parte de un grupo con convenio empresarial? *
¿Es Usted?
Seleccione la prueba para SARS-CoV2 que necesita: *
*La prueba de antígeno se puede realizar en personas que necesitan la prueba como trámite administrativo para viajar a un país determinado y en la población en general ASINTOMÁTICA. Las personas con síntomas deben de solicitar la prueba de RT-PCR.
Si usted recibió vacunación contra COVID-19, indique lo siguiente:
Marca de vacuna
Número de dosis
Fecha de ultima dosis
Indique fecha y hora si la prueba es por motivo de viaje Hora: Destino:
Indique fecha y hora si la prueba es por cirugía Hora:
Si usted ya tuvo un diagnóstico previo positivo por COVID-19, indique la fecha:
 
Tipo de identificación: * Identificación: *
Datos demográficos
Nombre: * Apellido 1: * Apellido 2:
Sexo biológico: * Nacionalidad: *
Fecha de nacimiento (d/m/y): * Teléfono (ejemplo:+50612345678): *
Correo electrónico: *
Digite otra vez correo electrónico: *
Menor de edad(*) o paciente con tutor
Tipo: Tipo Id: Identificacion:
Nombre: Apellido 1: Apellido 2:
Datos de ubicación geográfica
Provincia: * Canton: * Distrito: *
Barrio: *
Dirección exacta y otras señas (20 caracteres minimo): *
Labora: *
Información clínica
Fecha de primeros síntomas:  Estado de embarazo Semanas:  Hospitalizado
 Fallecio  Autopsía  Fallecio en hospital  

Sintomas
 Contacto con caso positivo COVID 19 Fiebre Dificultad respiratoria reciente o agravada
 Tos seca reciente Dolor de garganta reciente Cansancio/fatiga reciente
 Dolor de cabeza reciente Dolor muscular reciente Pérdida del olfato reciente
 Diarrea reciente Congestión nasal/moquera reciente Pérdida reciente del gusto (sabor)
 Desorientación/Irritabilidad Confusión Dolor de pecho
 Dolor abdominal Dolor articular 
Otros sintomas:

Signos
 Exudado Faringeo Inyección Cunjuntival
 coma Disnea/Taquipnea
 Auscultación pulmunar anormal Hallazgos anormales en los rayos X

Historia clinica
 ¿Ha estado en el extranjero en el último mes? Mayor de 60 años Diabético o Azúcar en la Sangre
 Hipertenso o Presión Alta Cardiópata Enfermedad pulmonar
 Inmunosuprimido Asma EPOC
 Obesidad Mórbica Cáncer VIH
 Puerperio Embarazo Enfermedad Hepática
 Enfermedad neurológica