La información que usted suministrará en este formulario debe contener los datos personales exactos a su documento de identidad válido y vigente. También es muy importante describir con veracidad los síntomas de acuerdo a su estado de salud.

Le sugerimos ser rigurosos con los datos personales tales como: nombre completo, fecha de nacimiento y número de identificación.

El reporte de los resultados tendrá la información que usted nos brindó, por lo que el laboratorio clínico no se hará responsable de modificar datos distintos al proporcionado en este formulario.

Su información de contacto como la dirección exacta, teléfono y correo electrónico son también imprescindibles para localizarlo en caso de requerirse por parte del laboratorio clínico, así como de las autoridades del Ministerio de Salud de Costa Rica, al ser obligatoria la notificación de los resultados a esta entidad, ya que forma parte del control epidemiológico de COVID-19 (SARS-CoV2).

*  He leído las condiciones y acepto la responsabilidad individual para proporcionar la información correcta.

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 ¿Usted es de convenios empresarial?
Escriba el codigo de promoción
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Datos demográficos
Tipo de identificación
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Número de identificación
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Sexo biológico
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Nacionalidad
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Fecha de nacimiento (dia/mes/año)
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Teléfono (+ pais numero)
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Correo electrónico
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Digite otra vez correo electrónico
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 ¿El paciente es menor de edad?
Si el paciente es menor de edad, indicar los datos adicionales del tutor a continuación:
Tipo
Tipo Id
Identificación
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
 ¿Esta prueba es por motivo de viaje?
Recuerde poner su numero de pasaporte en vez de la cedula si es nacional
Indique fecha y hora si la prueba es por motivo de viaje
Hora de viaje
Destino
Provincia
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Canton
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Distrito
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Barrio
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Dirección exacta de su domicilio o nombre del hotel
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 ¿Labora en Costa Rica?
Nombre lugar donde labora
Puesto
Provincia lugar de trabajo
Canton lugar de trabajo
Distrito lugar de trabajo
Barrio lugar de trabajo
Dirección lugar de trabajo
¿Ha tenido sintomas de covid o en contacto con un caso?
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Información clínica
Fecha de primeros síntomas
 Estado de embarazo
Semanas de embarazo
 Hospitalizado
 Fallecio
 Autopsía
 Fallecio en hospital
Sintomas
 Contacto con caso positivo COVID 19
 Fiebre
 Dificultad respiratoria reciente o agravada
 Tos seca reciente
 Dolor de garganta reciente
 Cansancio/fatiga reciente
 Dolor de cabeza reciente
 Dolor muscular reciente
 Pérdida del olfato reciente
 Diarrea reciente
 Congestión nasal/moquera reciente
 Pérdida reciente del gusto (sabor)
 Desorientación/Irritabilidad
 Confusión
 Dolor de pecho
 Dolor abdominal
 Dolor articular
Otros sintomas
Signos
 Exudado Faringeo
 Inyección Cunjuntival
 coma
 Disnea/Taquipnea
 Auscultación pulmunar anormal
 Hallazgos anormales en los rayos X
Historia clinica
 ¿Ha estado en el extranjero en el último mes?
 Mayor de 60 años
 Diabético o Azúcar en la Sangre
 Hipertenso o Presión Alta
 Cardiópata
 Enfermedad pulmonar
 Inmunosuprimido
 Asma
 EPOC
 Obesidad Mórbica
 Cáncer
 VIH
 Puerperio
 Embarazo
 Enfermedad Hepática
 Enfermedad neurológica